einzugsermächtigung

	Hiermit ermächtige(n) ich (wir) den Flacon-Collectors-Club e. V. die von mir (uns) zu entrichtenden Zahlungen wie Jahresbeitrag und Aufnahmegebühr bei Fälligkeit zu Lasten meines (unseres) Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
	Zu- und Vorname d. Kontoinhabers
	Bankleitzahl
	Konto- Nr.
	Kreditinstitut
	Straße
	PLZ/Ort
	Ort/Datum
	rechtsverbindliche Unterschrift: